Relația dintre boala de calculi biliari, dizolvarea calculilor biliari și flora intestinală

Introducere

Boala calculilor biliari și perturbarea metabolismului bilei duc la o serie de procese metabolice care au un efect negativ asupra florei intestinale.

dintre

Ideea eliminării calculilor biliari fără intervenție chirurgicală poate fi urmărită în prima jumătate a secolului al XX-lea, odată cu prima dizolvare de piatră reușită în 1937. Dar dorințele de eradicare radicală a acestei boli nu au fost încă îndeplinite. Progresele în tehnicile chirurgicale și endoscopice, îngrijirile spitalicești din ce în ce mai scurte și, mai ales, ameliorarea asimptomatică pe tot parcursul vieții au devenit competiții de succes pentru medicamente îndelungate. Unele proceduri respectă în continuare dizolvarea orală a pietrei, tratamentul cu unde de șoc extracorporeal (ESWL), în timp ce altele (dizolvarea directă a pietrei) nu au fost incluse în procedurile de rutină.

80% din calculii biliari sunt calculi colesterolici care sunt solubili cu acidul chenodesoxicolic (CDCA) și ulterior acid ursodesoxicolic sintetizat (UDCA), care are mult mai puține efecte secundare. Efecte demonstrate ale inhibării sintezei colesterolului la nivel enzimatic, reducerea absorbției colesterolului intestinal și reducerea excreției hepatice de colesterol (6,9).

Calculi biliari orali

Condițiile de bază pentru dizolvarea biliară orală sunt: ​​calculul colesterolului (care nu oferă o umbră pozitivă de raze X), dimensiunea mai mică de 15 mm, vezica biliară contractantă și căile biliare permeabile. Deoarece analiza calculilor nu poate fi efectuată, 10-12% din calculii cu raze X negative pot fi, de asemenea, pietre pigmentare. Prin definiție, UDCA nu trebuie utilizat în colecistită acută, calculi biliari, sarcină, ulcer, afecțiuni hepatice avansate. Medicamentele care conțin fibrat, estrogen, aluminiu și colestiramină nu trebuie administrate în același timp. Efectele secundare ale tratamentului pot include: diaree în 5-10%, creșterea nivelului enzimelor transaminazei în 15%, creșterea nivelului colesterolului LDL în 15%. Pietrele contractate pot deveni prinse în conducta chistică sau pot provoca convulsii în 10-15%, care pot fi rezolvate prin intervenție chirurgicală. Conținutul de var al pietrelor poate crește în timpul tratamentului. Cele două tipuri de preparate cu acid biliar pot fi combinate și este recomandabil să le luați într-o singură doză seara. Limerizarea în calculi biliari are loc în 10%, ceea ce împiedică și dizolvarea pietrei.

Ideal pentru îndepărtarea calculilor biliari este o pacientă tânără sau de vârstă mijlocie, slabă, cu pietre mici și în mișcare care provoacă o plângere. Luând în considerare toate contraindicațiile, 15-20% dintre pacienții cu calculi biliari sunt potriviți numai pentru acest tratament. Un candidat ideal (pentru care pietrele care cauzează reclamația nu depășesc 5 mm) se găsește în doar 5% (2). Tratamentul poate dura un an sau doi, nu se așteaptă niciun succes. Cu toate acestea, 80-90% din calculii de colesterol mai mici de 5 mm pot dispărea. Este important să continuați tratamentul timp de trei luni după dispariția pietrelor. Este necesară o monitorizare continuă după tratament, deoarece se poate aștepta o recurență de 50% pe parcursul a cinci ani. Unele studii au sugerat terapia cu acid biliar de întreținere în doze mici și chiar AINS (1). Este important ca tratamentul să înceapă cât mai curând posibil în caz de recurență. Este probabil ca piatra recurentă să conțină și colesterol și, prin urmare, ușor solubilă. Există, de asemenea, un preparat lichid UDCA pentru tratamentul copiilor, deși nu este disponibil în Ungaria.

Care este standardul investigației la selectarea pacienților? Negativitatea cu raze X și evaluarea funcției vezicii biliare au fost examinate prin coloecistografie orală. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea metodei de examinare cu ultrasunete și îmbunătățirea rezoluției, această metodologie a fost eliminată din diagnostic. De asemenea, colecistografia intravenoasă nu se efectuează astăzi datorită efectelor sale secundare. Radiografia nativă biliară nu este o metodă suficient de sensibilă pentru a detecta calcificarea. Scanarea CT este costisitoare, deci nu este o procedură de rutină pentru evaluarea calculilor biliari. A rămas metoda cu ultrasunete, în care contracția vezicii biliare și mărimea pietrelor ar putea fi bine judecate. 10-20% pietre nereactive includ pe cele cu conținut de pigment și var.

Tratament cu unde de șoc extracorporale (ESWL)

Tratamentul ESWL a încercat să reproducă rezultatele foarte bune ale zdrobirii pietrelor la rinichi - cu mai puțin succes. Au trecut 20 de ani de la prima experiență, așa că indicațiile și contraindicațiile s-au cristalizat. O piatră solitară mai mică de 20 mm cu umbră negativă de raze X este ideală pentru procedură. Pentru pietre multiple sau mai mari, rezultatele sunt sub 50%. Doar în cazul pietrelor care cauzează afecțiuni, în prezența unei vezici biliare funcționale, a căilor biliare permeabile, a pietrelor de colesterol (mai puțin de 4), este indicată examinarea. Pentru calculii mai mici de 5 mm, se recomandă dizolvarea orală. Mărimea maximă a diametrului total (3 cm) și volumul total (15 cm3) au fost, de asemenea, determinate pentru mai multe pietre. Pietrele sunt fragmentate de unde de șoc concentrate cu energie mare, astfel încât resturile generate sunt golite prin conducta cistică. Pentru a genera fragmente mai mici de 3 mm, 1000-10.000 unde de șoc focalizate, sunt necesare 2-5 tratamente pentru a realiza acest lucru. Contraindicațiile pentru calculii biliari orali sunt valabile aici, dar chiar și stimulatorul cardiac, anevrismul aortic, chisturile abdominale, pancreatita sunt factori excluzivi.

Efectele secundare sunt de obicei ușoare și tranzitorii: hematurie, petechii, pancreatită ușoară, colecistită, icter obstructiv apar în 2-10%, spasm biliar în 20-40%. Hematomul subcapular este o complicație gravă, dar rară. Direcționarea calculilor biliari este mai dificilă (ultrasunete, mai puțin frecvent sub control cu ​​raze X) la pacienții supraponderali. Cu toate acestea, 5-10% sunt supuse unei intervenții chirurgicale. Conform diferitelor studii, cerșetoria completă are un succes de 50-70% într-un an. Recurența de cinci ani este de 30-50%. Pentru pietrele de conducte biliare în care îndepărtarea pietrei endoscopice nu a avut succes, ESWL poate fi efectuat cu o eficiență de aproximativ 70%. Testul este, de asemenea, combinat cu EST, astfel încât rezultatul poate fi de 80-90%. Letalitatea tratamentului este de 0-3,6%. Profilaxia antibiotică este absolut necesară, deoarece se poate dezvolta colangită septică. După procedură, tratamentul UDCA este indicat timp de 3-9 luni pentru a dizolva în continuare fragmentele. Asigurătorul de sănătate oferă, de asemenea, o subvenție de 90% pentru dizolvarea pietrelor mici rămase după tratament. Tratamentul ESWL al calculilor intrahepatici este o procedură rară, dar foarte importantă, pentru a preveni rezecția ficatului.

Îndepărtarea directă a pietrei

Relația dintre flora intestinală și metabolismul acidului biliar

Acizii biliari nu au în mod normal un efect dăunător asupra florei intestinale normale din ileonul terminal, unde sunt cei mai absorbiți. Cu toate acestea, în bolile bilei, excreția de acid biliar poate deveni neregulată și pot apărea simptome de diaree. Microflora tractului gastro-intestinal este deteriorată. Se pot forma și substanțe toxice, mutagene și carcinoide (7). S-a demonstrat, de asemenea, că metabolismul acidului biliar joacă un rol în dezvoltarea carcinomului de colon (11). În boala biliară, riscul de carcinom este crescut, deoarece metabolismul bacterian al colesterolului din acidul biliar este modificat. Probioticele, adică suplimentele microbiologice care restabilesc echilibrul bacterian din intestin, aduc o schimbare benefică. Imunomodularea cauzată de microorganisme reduce nivelul metaboliților nefavorabili și elimină simptomele somatice neplăcute: diaree, balonare, disconfort abdominal (4, 5, 10). Cel mai simplu mod de a detecta o modificare a florei bacteriene este efectuarea unui test de respirație H2 indirect. În caz de patologie, în curând putem corecta anomaliile patologice ale florei intestinale luând probiotice (3.8).

rezumat

Rezolvarea non-chirurgicală a bolii de calculi biliari are succes într-o minoritate de cazuri. Modificarea metabolismului acidului biliar și deteriorarea florei intestinale necesită cu siguranță îndepărtarea calculilor biliari asociați cu plângerea.

Indicarea adecvată și selecția pacientului, precum și contraindicațiile, sunt esențiale pentru dizolvarea non-operatorie a calculilor biliari. Clasificarea exactă a calculilor înainte de tratament, care este adesea posibilă cu calculii renali, nu este posibilă. Dintre testele de imagistică orală, ultrasunetele sunt esențiale. Studiile cu contrast îmbunătățit au fost excluse din diagnostic. Razele X native sunt adesea neinformative, iar scanarea CT abdominală și RM sunt scumpe. Tratamentul oral cu acid biliar singur este eficient în 10% din calculi ca tratament de întreținere după ESWL pentru a reduce recurența. Preparatele utilizate în dizolvarea directă a pietrei nu sunt răspândite din cauza efectelor lor secundare. Colecistectomia laparoscopică a devenit o soluție esențială pentru colecistolitiaza care provoacă plângeri. În 10-20% din cazuri, o soluție alternativă este luată în considerare dacă riscul de intervenție chirurgicală este mare sau pacientul refuză intervenția chirurgicală.

Modificările patologice în flora intestinală cauzate de metabolismul acidului biliar pot fi rezolvate prin administrarea de probiotice.

Literatură

  1. Bellows CF, Berger DH, Crass RA: Managementul calculilor biliari Am Fam Physician 2005, 72: 637-642
  2. Colecchia A și colab.: Este posibil să se prezică evoluția clinică a bolii biliare? Utilitatea evaluării motilității vezicii biliare în cadrul clinic Am J Gastroent 2006, 101 (11): 2576-2581
  3. Drisko, J.A.: Giles, CK, Bischoff, BJ: Probiotice pentru întreținerea sănătății și prevenirea bolilor. Alternative Med Rev 2003, 8, 2-5
  4. Demeter P.: Posibilități de utilizare a probioticelor în boli gastro-intestinale. LAM 2006, 16 (1), 41-47
  5. Figler M., Rab R.: Pro- și prebiotice în tractul gastro-intestinal. Nutrition Science, 2004 Internet (www.taplalkozastudománymarketing.hu)
  6. Guarino MP și colab: Tratamentul cu acid ursodeoxicolic pe termen scurt îmbunătățește rotația biliară a vezicii biliare la pacienții cu calculi biliari: un studiu randomizat Neurogastroenterologie și motilitate 2005, 17 (5): 680685
  7. Hofmann, AF, Eckmann, L.: Cum conferă acizii biliari protecția mucoasei intestinului împotriva bacteriilor? Proceedings of the National of Scientes din SUA 2006, 21 (3), 4333-4334
  8. Lakatos G., Tulassay Zs.: Probiotice în boli gastro-intestinale. Whorl. Hetil. 2009, 150 (19): 883-894
  9. Petroni ML și colab.: Acid ursodeoxicolic singur sau cu acid chenodeoxicolic pentru dizolvarea calculilor biliari ai colesterolului: un studiu randomizat multicentric. Grupul de studiu British-Italian Gallstone. Aliment Pharmacol Ther 2001, 15: 123-128
  10. T. Szamosi: Când și cum tratăm supraaglomerarea bacteriană a intestinului subțire? Forumul Medicinii de Familie, 2005, 6, 18-21
  11. Wollowski, I., Rechkemmer, G., Pool-Zobel, BL.: Rolul de protecție al probioticelor și prebioticelor în cancerul de colon. Am J Clin Nutrition, 2001, 73 (2): 451S-455S

Dr. György Székely
Municipiul Metropolitan Spitalul Sf. Ioan
I. Departamentul de Medicină Internă și Gastroenterologie